【保存版】高額療養費制度の2段階見直し
2026年8月・2027年8月で、何が変わる？

情報確認日（2026年10月20日）時点の状況

今回の見直しは、月の上限額が上がるだけではありません。多数回該当の金額は原則据え置かれ、年間上限も新しくできました。

そのため、すべての方の負担が一律に増えるわけではありません。短い期間に高額な治療を受ける方は負担が増えることがあります。一方、治療が長く続く方は、年間上限によって負担が軽くなる場合があります。[2]

1. 高額療養費制度とは

結論：1か月の医療費の自己負担が上限額を超えたとき、超えた分が戻ってくる制度です。

対象は、病院や薬局の窓口で支払った「保険診療」の自己負担です。保険診療とは、健康保険が使える診察や治療のことです。1か月は、月の1日から末日までで数えます。[1]

上限額は「自己負担限度額」と呼ばれ、年齢と所得で決まります。所得ごとの分け方を「所得区分」といいます。[1]

マイナ保険証や「限度額適用認定証」を使うと、同じ医療機関の窓口での支払いを、はじめから上限額までにできます。入院だけでなく外来でも使えます。[1][4]

知っておきたい3つの仕組み

• 多数回該当：直近12か月に高額療養費を受けた月が3か月以上あると、4か月目から上限額がさらに下がる仕組みです。月が連続している必要はありません。[1][5]
• 世帯合算：同じ月に、同じ健康保険に入っている家族の自己負担を合わせて計算できる仕組みです。[3]
• 年間上限（2026年8月に新設）：8月から翌年7月までの1年間の自己負担が上限に達すると、それを超えた分が払い戻される仕組みです。月の上限に届かない月の負担も積み上がります。[1][2]

2. 2段階の見直しで、いつ・何が変わるのか

第1段階：2026年8月診療分から【実施されました】

結論：月の上限額が上がり、多数回該当は据え置き、年間上限が新しくできました。一人あたりの医療費の伸びに合わせた見直しです。[1]

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出典：厚生労働省資料[2]、協会けんぽ[3]。「標報」は標準報酬月額（健康保険料の計算のもとになる月給の区分）です。「＋1％」は、医療費が一定額を超えた部分の1％を加えるという意味です。見直し前の計算式の基準額は、確認した資料に記載がないため省略しています。国民健康保険の方は、所得区分の判定基準が異なります。
※年収約200万円以下（健保：標準報酬月額15万円以下）と確認できた方は年間上限41万円となり、2027年8月以降に償還払い（後からの払い戻し）されます。

70歳以上の方（2026年8月〜）

70歳以上の方には、外来（通院）だけの上限を個人ごとに設ける「外来特例」があります。

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出典：厚生労働省資料[2]、協会けんぽ[3]。住民税非課税の方は、外来の年間上限ができたことで、毎月上限額まで利用する方の年間の負担は変わらないとされています。[2] ※年収約200万円以下と確認できた方は年間上限41万円（2027年8月以降に償還払い）。

第2段階：2027年8月から【実施予定】

結論：所得区分が細かく分かれます。住民税非課税以外の区分が分けられ、所得が高めの区分ほど上限額が上がります。現在の上限額から大きく増えないよう配慮するとされています。[1]

一方、年収約200万円未満で住民税がかかる世帯は、多数回該当の金額が44,400円から34,500円に下がります。[1][2]

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出典：厚生労働省「患者負担割合及び高額療養費自己負担限度額（令和9年8月〜）」[2]。70歳以上の方も同じように区分が分かれます。外来特例の月額は、年収約200万〜約370万円で28,000円、約200万円以下で22,000円（年間上限はいずれも21.6万円）、住民税非課税で13,000円（同9.6万円）、所得が一定以下の方は8,000円となる予定です。[2]

まだ決まっていないこと

70歳以上の外来特例の対象年齢は、高齢者の窓口負担の見直しとあわせて具体案を検討するとされています。[2] 決まった内容ではないため、本記事では予想を書いていません。

3. 自分や家族の負担はどう変わるのか

結論：治療の期間と金額によって、増える方も軽くなる方もいます。

以下は、厚生労働省が示した試算例です。前提：70歳未満・年収約370万〜約510万円・窓口負担3割・同じ健康保険に入り続けている場合。実際の負担は、年齢、所得、治療の内容や期間、世帯の状況で変わります。[2]

出典：厚生労働省の試算例[2]。四捨五入により合計が一致しない場合があります。

4. 高額療養費の対象にならない費用

結論：対象は、保険診療の自己負担だけです。次の費用は対象になりません。[5]

交通費やウィッグ代は、税金の医療費控除や、お住まいの自治体の助成制度で扱いが決まっていることがあります。対象になるかは、税務署や自治体の窓口でご確認ください。

5. 利用するために確認すること

結論：手続きは、加入している健康保険（保険者）によって違います。まず加入先を確かめ、次の項目を確認しましょう。

所得区分

上限額は所得区分で決まります。会社員などの健康保険は標準報酬月額で、国民健康保険は所得（旧ただし書き所得など）で判定されます。[2] 自分の区分がわからない場合は、加入先に問い合わせます。

マイナ保険証・限度額適用認定証

マイナ保険証を使える医療機関では、窓口での支払いが上限額までになり、限度額適用認定証は必要ありません。[4]

マイナ保険証を使わない場合や、オンラインで資格を確認できない医療機関では、事前に加入先へ限度額適用認定証を申請します。[4]

複数の病院や薬局を使うとき

自己負担は、人ごと・医療機関ごとに計算します。同じ医療機関でも、入院と外来、医科と歯科は別に計算します。[3]

薬局で支払った薬代は、処方せんを出した医療機関の分と合わせて計算します。70歳未満の方は、1つの医療機関（区分ごと）で21,000円以上の負担が合算の対象です。[3]

家族との合算

同じ月に、同じ健康保険に入っている家族（被保険者と被扶養者）の自己負担を合わせられます。70歳未満は21,000円以上の負担が対象で、70歳以上は金額にかかわらず合わせられます。[3] 別々の健康保険に入っている家族とは合算できない点に注意してください。

退職・転職のとき

健康保険の加入先が変わると、多数回該当の回数は引き継がれません。被保険者から被扶養者に変わった場合なども同じです。[3][5]

加入先が変わった場合の年間上限の扱いは、確認した公式資料には記載がありませんでした。退職や転職の予定がある方は、今の加入先と新しい加入先の両方に確認しましょう。

収入が減ったとき

会社員などの健康保険では、固定的な給与が変わり、3か月の平均で標準報酬月額が2等級以上変わった場合、原則として4か月目から改定されます（随時改定）。[9]

また、2027年1月からは、治療と仕事を両立するために勤務時間を短くするなどして報酬が大きく減った方について、より早く標準報酬月額を改定できる特例が始まる予定です。標準報酬月額は、高額療養費の上限額を決めるもとになります。[1][8] 手続きは勤務先を通じて行うため、勤務先の担当者にご相談ください。

国民健康保険の方は、所得の判定時期や方法をお住まいの市区町村の窓口でご確認ください。

申請期限

協会けんぽでは、高額療養費を受け取る権利は、診療を受けた月の翌月1日から2年で時効になります。[10] 申請から支給までは、診療月から3か月以上かかります。[5]

支給を待つ間の支払いが難しい場合、協会けんぽには、支給見込額の8割を無利子で借りられる「高額医療費貸付制度」があります。[3] ほかの健康保険の期限や制度は、加入先でご確認ください。

6. よくある質問

7. 今日から確認できるチェックリストと相談先

• 自分の健康保険：マイナポータル、資格確認書、保険証で、加入先の名前を確認した（協会けんぽ・健康保険組合・共済組合・国民健康保険・後期高齢者医療広域連合など）。[1]
• 所得区分：自分がどの区分か、加入先に確認した。
• 過去12か月の該当状況：高額療養費を受けた月が何回あるか数えた（3回以上なら4回目から多数回該当）。
• 年間の対象負担額：2026年8月からの保険診療の自己負担を、領収書で合計した（自由診療・食事代・差額ベッド代は除く）。
• 申請の要否：窓口で上限額までの支払いになっているか、後から申請が必要か、年間上限の申請時期を加入先に確認した。
• 窓口での準備：マイナ保険証を使えるか、限度額適用認定証が必要かを確認した。

相談先

そのまま使える質問例

8. IROHAからのメッセージ